طلب الترشيح للخدمة المدعومة تقديم طلبك للترشيح للخدمة المدعومة لا يعني الموافقة النهائية وتخضع عمليات الترشيح إلى الاتفاقية مع الجهة الممولة والقدرة الاستيعابية لمركز الأبعاد السبعة بالتعاون مع Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.الاسم الثلاثي للعميل *الجنس *ذكرأنثىتاريخ ميلاد العميل (بالميلادي) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920الجنسية *رقم الهوية *المدينة *الرياضالدمامالخبرجدةمكة المكرمةهذه الخدمة متاحة في بعض المدن في المملكة العربية السعوديةالحي/الشارع *نوع السكن *شقةفيلاهل يوجد مكان خاص بتدريب العميل؟ *نعملامع من يعيش العميل؟ *مثال: محمد 40 سنة الأب، عائشة 35 سنة الأم، خالد 22 سنة، مريم 18 سنة.علاقة ولي الأمر المسؤول عن التواصل بالعميلأبأمأخأختأخرىاذكر علاقتك بالعميلماهي اللغة المستخدمة في بيئة العميل؟ *الإسم الثلاثي لولي الأمر المسؤول عن التواصل *بطاقة العائلة * Click or drag a file to this area to upload. البريد الإلكتروني *رقم الجوال *هل العميل لديه تشخيص طبي *نعملانوع التشخيص *اضطراب طيف التوحدفرط الحركة و تشتت الانتباهإعاقة فكريةمتلازمة داونغير ذلكاذكر نوع التشخيص *تاريخ التشخيص *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920مكان التشخيص *أرفق تقرير التشخيص * Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. 3 ملفات كحد أقصى طريقة التواصل الأساسية لدى العميل *ناطقينطق بعض الكلماتغير ناطقيتواصل بتبادل الصور PECSهل العميل يعاني من مشاكل صحية؟ *نعملااذكرها *هل يتناول العميل أي أدوية؟ *نعملاأكتب الأدوية التي يتناولها العميل مع جرعة كل دواء *هل تلقى العميل خدمات تأهيلية أو تعليمية سابقاً؟ *نعملاالرجاء كتابة الخدمات التأهيلية و التعليمية التي تلقاها الطفل مع مدة و مكان كل خدمة, مثال : جلسات سلوكية في مركز الأبعاد السبعة لمدة 3 أشهر *هل لدى العميل سلوكيات غير مرغوبة مثل (الصراخ , الضرب...)؟ *نعملااذكر المشاكل السلوكية عند العميل *هل لدى العميل أي حساسية لأطعمة محدد *نعملا أذكر الأطعمة *الألعاب المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىالمأكولات المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىماهي أولوياتكم للإستفادة من خدمات تحليل السلوك التطبيقي ,مثال : تحسين مهارات التواصل؟ *ارسال الطلب