نموذج الموافقة على التصوير

نموذج الموافقة على تصوير الجلسات

تهدف هذه الخدمة لتحسين جودة الخدمة والإشراف عليها وحفظ حقوق الطرفين

تتعهد إدارة الأبعاد السبعة باتخاذ كافة الإجراءات للحفاظ على خصوصية وسرية المعلومات في الفيديوهات المسجلة وعدم استخدامها على مواقع التواصل الإجتماعي

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

الاسم الثلاثي

الشخص المسؤول عن الطفل

الجنسية

رقم الهوية/الإقامة

البريد الإلكتروني

رقم الجوال

المدينة

الاسم الثلاثي للمستفيد الرئيسي

اسم متلقي الخدمة المشخص بالاضطراب النمائي

Checkboxes

أقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه أني موافقـ/ـة على التقاط صور وإجراء تسجيل فيديو لكامل جلسات تحليل السلوك التطبيقي المقدمة أو أجزاء منها من مركز الأبعاد السبعة داخل منزلي ويحق لمقدم الخدمة وللمشرف أ. عبدالرحمن القرني والمشرف المساعد وموظفي الجودة الإطلاع عليها.

Checkboxes (copy)

أقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه أني موافقـ/ـة على إطلاع الجهات الممولة لخدمة جلسات تحليل السلوك التطبيقي المنزلية على الصور والفيديوهات ومشاركة أجزاء منها مع الجهات الرسمية المعنية للحصول على تمويل واثبات الجدية.

التوقيع الرقمي

Clear Signature