اشتراكات خطط العلاج والتأهيل النفسي Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.تفاصيل الطلب *أرغب بتقديم الخدمة لي شخصياًمقدم الطلب مختلف عن الشخص المستفيد من الخدمةاختر الخطة العلاجية *الباقة الأولىالباقة الثانيةالاسم الثلاثي للعميل *الجنس *ذكرأنثىتاريخ ميلاد العميل (بالميلادي) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920الجنسية *الإسم الثلاثي لولي الأمر المسؤول عن التواصل *علاقة ولي الأمر المسؤول عن التواصل بالعميلأبأمأخأختأخرىاذكر علاقتك بالعميلالبريد الإلكتروني *رقم الجوال *هل العميل لديه تشخيص طبي *نعملااذكر نوع التشخيص *هل تلقى العميل خدمات علاج أو تأهيل نفسي سابقاً؟ *نعملاالرجاء كتابة خدمات العلاج والتأهيل النفسي , مثال : جلسات نفسية في مركز الأبعاد السبعة لمدة 3 أشهر *اذكر المشكلة التي يعاني منها العميل *ارسال الطلب
