Home applied behavior analysis sessions Specialized competencies Confidentiality and privacy Supervision and follow-up The service is currently available at Riyadh grandmother Dammam the news Makkah Submission of the application Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.اختر الباقة *الباقة الأولىالباقة الثانيةالاسم الثلاثي للعميل *اسم المستفيد المباشرة من الخدمة " المشخص بالاضطراب النمائي"الجنس *ذكرأنثىتاريخ ميلاد العميل (بالميلادي) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920الجنسية *المدينة *الرياضالدمام/الخبر/الظهران/القطيفجدةمكة المكرمةبريدة/عنيزةالأحساءالمدينة المنورةأبها/خميس مشيطالطائفهذه الخدمة متاحة في بعض المدن في المملكة العربية السعوديةالحي/الشارع *نوع السكن *شقةفيلاهل يوجد مكان خاص بتدريب العميل؟ *نعملامع من يعيش العميل؟ *مثال: محمد 40 سنة الأب، عائشة 35 سنة الأم، خالد 22 سنة، مريم 18 سنة.علاقة ولي الأمر المسؤول عن التواصل بالعميلأبأمأخأختأخرىاذكر علاقتك بالعميلماهي اللغة المستخدمة في بيئة العميل؟ *الإسم الثلاثي لولي الأمر المسؤول عن التواصل *البريد الإلكتروني *رقم الجوال *هل العميل لديه تشخيص طبي *نعملانوع التشخيص *اضطراب طيف التوحدفرط الحركة و تشتت الانتباهإعاقة فكريةمتلازمة داونغير ذلكاذكر نوع التشخيص *تاريخ التشخيص *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920مكان التشخيص *أرفق تقرير التشخيص Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 3 files. 3 ملفات كحد أقصى طريقة التواصل الأساسية لدى العميل *ناطقينطق بعض الكلماتغير ناطقيتواصل بتبادل الصور PECSهل العميل يعاني من مشاكل صحية؟ *نعملااذكرها *هل يتناول العميل أي أدوية؟ *نعملاأكتب الأدوية التي يتناولها العميل مع جرعة كل دواء *هل تلقى العميل خدمات تأهيلية أو تعليمية سابقاً؟ *نعملاالرجاء كتابة الخدمات التأهيلية و التعليمية التي تلقاها الطفل مع مدة و مكان كل خدمة, مثال : جلسات سلوكية في مركز الأبعاد السبعة لمدة 3 أشهر *هل لدى العميل سلوكيات غير مرغوبة مثل (الصراخ , الضرب...)؟ *نعملااذكر المشاكل السلوكية عند العميل *هل لدى العميل أي حساسية لأطعمة محدد *نعملا أذكر الأطعمة *الألعاب المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىالمأكولات المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىماهي أولوياتكم للإستفادة من خدمات تحليل السلوك التطبيقي ,مثال : تحسين مهارات التواصل؟ *Field #89 (copy)أقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه أني موافقـ/ـة على التقاط صور وإجراء تسجيل فيديو لكامل جلسات تحليل السلوك التطبيقي المقدمة أو أجزاء منها من مركز الأبعاد السبعة داخل منزلي ويحق لمقدم الخدمة وللمشرف أ. عبدالرحمن القرني والفريق الإشرافي والإداري الإطلاع عليها. *أقر أنا الموقع أدناه أني قرأت وموافق على الشروط و الأحكامالتوقيع الرقمي * Clear Signature ارسال الطلب
