الاشتراك في جلسات تحليل السلوك التطبيقي في المركز كفاءات متخصصة سرية و خصوصية إشراف و متابعة تقديم الطلب Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.نوع البرنامج *برنامج تنمية المهاراتالبرنامج الشامل (تنمية المهارات وخفض المشاكل السلوكية)الباقة *الباقة الأولى (12 جلسة)الباقة الثانية (24 جلسة)الاسم الثلاثي للعميل *اسم المستفيد المباشرة من الخدمةالجنس *ذكرأنثىتاريخ ميلاد العميل (بالميلادي) *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112YYYY2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920الجنسية *الحي/الشارع *مع من يعيش العميل؟ *مثال: محمد 40 سنة الأب، عائشة 35 سنة الأم، خالد 22 سنة، مريم 18 سنة.علاقة ولي الأمر المسؤول عن التواصل بالعميلأبأمأخأختأخرىاذكر علاقتك بالعميلماهي اللغة المستخدمة في بيئة العميل؟ *الإسم الثلاثي لولي الأمر المسؤول عن التواصل *البريد الإلكتروني *رقم الجوال *هل العميل لديه تشخيص طبي *نعملااذكر نوع التشخيص *طريقة التواصل الأساسية لدى العميل *ناطقينطق بعض الكلماتغير ناطقيتواصل بتبادل الصور PECSهل العميل يعاني من مشاكل صحية؟ *نعملااذكرها *هل يتناول العميل أي أدوية؟ *نعملاأكتب الأدوية التي يتناولها العميل مع جرعة كل دواء *هل تلقى العميل خدمات تأهيلية أو تعليمية سابقاً؟ *نعملاالرجاء كتابة الخدمات التأهيلية و التعليمية التي تلقاها الطفل مع مدة و مكان كل خدمة, مثال : جلسات سلوكية في مركز الأبعاد السبعة لمدة 3 أشهر *هل لدى العميل سلوكيات غير مرغوبة مثل (الصراخ , الضرب...)؟ *نعملااذكر المشاكل السلوكية عند العميل *هل لدى العميل أي حساسية لأطعمة محدد *نعملا أذكر الأطعمة *الألعاب المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىالمأكولات المفضلة لدى العميل *5 مفضلات كحد أدنىماهي أولوياتكم للإستفادة من خدمات تحليل السلوك التطبيقي ,مثال : تحسين مهارات التواصل؟ *Checkboxesأقر أنا الموضحة بياناتي أعلاه أني موافقـ/ـة على التقاط صور وإجراء تسجيل فيديو لكامل جلسات تحليل السلوك التطبيقي المقدمة أو أجزاء منها من فريق مركز الأبعاد السبعة ويحق لمقدم الخدمة والفريق الإشرافي والإداري الإطلاع عليها.Checkboxes (copy) *أقر أنا الموقع أدناه أني قرأت وموافق على الشروط و الأحكامالتوقيع الرقمي * Clear Signature ارسال الطلب